医案一则

咽系柔空，下接胃本，为饮食之路。《医贯》

咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。《金匮要略》

王某，女，31岁，职工。

初诊日期：年11月6日。

主诉短气、咽中不适一月余。

病史患者于一个多月前起病，咽喉干痒、有异物感，自觉“一口气吸不上来”频繁发作，胸口闷，无咳嗽咳痰及心悸胸痛。10月14日因“胸闷气喘、嗳气半月”至内科就诊，查胸片：正常。心电图：窦性心律、ST-T改变。医生建议做胃镜，患者惧怕未行。前后服用“谷维素、逍遥丸、奥美拉唑、莫沙必利”等药物治疗，症状仍然且有加重之感，影响工作，已请假休息。现短气明显，咽中不适，吞咽无困难，无明显嗳气反酸，口干，心烦，睡眠及二便尚可。患者平素例假每月提前5日左右，经前胸胀明显。

就诊经过

诊查情绪低落，面色欠佳。舌淡红，舌苔薄少，脉象弦细。五官科喉镜示：喉部囊肿，绿豆样大。

诊断：梅核气。拟清润理气、化痰散结。

处方：南沙参15g，麦冬10g，玄参8g，法半夏6g，厚朴6g，茯苓10g，瓜蒌皮10g，姜竹茹10g，陈皮6g，柴胡5g，木蝴蝶6g，西青果6g，5剂水煎，嘱患者饮食清淡。

二诊：11月13日。咽喉不适稍好转，仍有异物感、干痒，欲叹息，心烦梦多，脉细小弦，舌红舌苔薄黄腻，口粘。追问病史，患者1月余前曾连日多食啤酒火锅等辛辣食物。建议患者完善胃镜，患者拒绝。上方去瓜蒌皮、西青果，加白及6g、夏枯草10g7剂，嘱患者自备铝镁加混悬液每天三次，每次一包口服一周，饮食宜温凉软忌热烫。

三诊：11月22日。精神可，诉短气明显好转，之前呼吸三四次就有一口气提不上来，现一天出现两三次短气。仍有梗阻感，锁骨凹陷处最明显，偶有咯痰，咳不出，口干好转，夜寐梦多。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。复查喉镜：会厌舌面见一芝麻大小囊肿。上方去白及、柴胡，加乌贼骨15g、百合20g、白芍10g、丹皮5、橘络3g、急性子3g，7剂。

四诊：11月29日。诸证好转，呼吸畅、梗阻感明显减轻，偶有两次胸口憋闷，已恢复工作。上方去急性子续服7日，后以绿萼梅代茶饮。

思考

1

咽喉部位是连接口腔、气管、食管之要塞，慢性咽部疾病的发生率高。此患者初诊诊断为“梅核气”，梅核气是一个中医病名，指咽中有异物感，咳不出咽不下。《金匮要略》早有记载：“咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，描述症状有“咽喉噎闷，状如梅核”。人们普遍认为，梅核气的“吐之不出，咽之不下”的症状主要是由各种咽、扁桃体等咽喉部疾病所引起的，这是因为梅核气的主要表现就是以咽喉部的不适症状为主，五官科检查亦提示喉部囊肿。该患者伴有明显短气，《伤寒明理论》：“短气者，气短而不能相续者是矣。”复诊再次详问发病情况，考虑患者饮食因素，有食管中上段炎症可能，梅核气同时存在食管功能障碍，诊断时易被忽略。

患者过食辛热厚味，肺胃热盛，邪热搏结，通过食道及肺系上攻咽喉，同时燥热伤阴，阴液无法上承濡养食管及咽喉，虚火上炎，灼津为痰，痰热互结阻滞气机，导致气息不能相续。人活一口气，呼吸不畅则情志郁躁，久之加重气滞痰凝。

2

看似简单诊断的疾患，也不能先入为主，接诊时问清楚比如发病情况、饮食偏好这些个人线索，才有可能实现中医“简”的优势，否则正如南方地区民谚“药对路，喝口汤；药不对路，用船装”。随着医学检测与诊断技术的发展，我们发现“梅核气”的咽部梗阻不适症状可见于多个系统疾病，已不仅仅局限于咽喉部的问题，在诊疗中需与冠心病、食管型颈椎病、食管-胃肠道疾病，心理精神疾病鉴别，中西互参，以便做到精准治疗、精准用药。此例患者憾没有完善胃镜检查，但五官科检查在病因和疗效上给出佐证。

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